Добрый день, такой формы расписки в юридической практике нет, в данном случае Вы можете заявить только о несогласии на выезд ребенка заграницу.
В соответствии с ФЗ «О порядке выезда в РФ и порядке въезда в РФ»
Статья 21. В случае, если один из родителей, усыновителей, опекунов или попечителей заявит о своем несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, вопрос о возможности его выезда из Российской Федерации разрешается в судебном порядке.
Порядок подачи, рассмотрения и ведения учета заявлений о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, поданных одним из родителей, усыновителей, опекунов или попечителей, устанавливается федеральным органом исполнительной власти в сфере внутренних дел.
С Уважением, Виктор Григорьев.