Кем и как оплачивается приписное свидетельство?

Было выписано приписное свидетельство для того, чтобы сделать рентгеновский снимок позвоночника в поликлинике другого города ( не в том, где прописан). С собой полиса не оказалось. Как и кем это оплачивается?