Как правильно составить ходатайство в суд при отказе от мед освидетельствования?

Добрый день! Как правильно составить ходотайство? Завтра на суд идти вот думаю прикрепить хоть документ такой. На месте в трубку дыхнул, всё чисто потом предложили при понятых проехать в мед учреждение, время было 5 утра, я сам с другого города, нужно было ехать жену с детьми по работам садикам школам развозить, отказался в общем от поездки машину изъяли..